Cukrzyca ciążowa, inaczej zwana cukrzycą ciężarnych (GDM, gestational diabetes mellitus) jest definiowana jako nietolerancja glukozy (hiperglikemia) każdego stopnia, pojawiająca się w ciąży lub po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży. Innymi słowy jest to każdy stan hiperglikemiczny (nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy lub cukrzyca) pojawiające się u zdrowych dotąd kobiet w ciąży.

 

Częstość występowania cukrzycy ciążowej szacuje się na około od 2% do 10% wszystkich ciąż, w zależności od rodzaju badań diagnostycznych i populacji. Cukrzyca ciężarnych stanowi zagrożenie dla płodu, a ponadto u 30-45% kobiet, u których stwierdzano cukrzycę ciężarnych, w ciągu najbliższych 15 lat prawdopodobnie rozwinie się cukrzyca typu 2.

 

Za czynniki ryzyka wystąpienia cukrzycy ciążowej u danej ciężarnej uważa się:
- ciążę po 35. roku życia,
- duża masa urodzeniowa poprzednich dzieci/dziecka (> 4000 g),
- urodzenie poprzednio noworodka z wadą rozwojową,
- zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie,
- nadciśnienie tętnicze u ciężarnej,
- nadwagę lub otyłość u ciężarnej,
- zespół policystycznych jajników (PCOs),
- występowanie w rodzinie cukrzycy typu 2,
- rozpoznanie cukrzycy ciążowej w poprzednich ciążach,
- wielorództwo.

 

Uważa się, że główną przyczyną tej choroby jest insulinooporność spowodowana przez hormony, które mają działanie antagonistyczne w stosunku do insuliny, a których stężenie w czasie ciąży wzrasta. Są to estrogeny, progesteron, hormon wzrostu i prolaktyna. U części kobiet występuje niedobór insuliny, który prowadzi do hiperglikemii, gdyż trzustka nie jest w stanie pokryć wzrastającego zapotrzebowania na insulinę.

 

Istotne znaczenie przypisuje się także insulinooporności wynikającej z nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży. Największe nasilenie insulinooporności występuje w trzecim trymestrze ciąży. W tym okresie zapotrzebowanie organizmu kobiety na insulinę jest o od 50% do 100% większe niż przed ciążą.

Wszystkie ciężarne kobiety powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń tolerancji glukozy. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo celem diagnostyki w kierunku hiperglikemii ciążowej powinno być zlecone na początku ciąży, podczas pierwszej wizyty u ginekologa.

 

U ciężarnych z grupy ryzyka należy wykonać już wtedy doustny test tolerancji glukozy z wykorzystaniem 75g glukozy (75 g OGTT- oral glucose tolerance test). Jeśli nie stwierdzi się nieprawidłowych wartości glikemii, należy powtórzyć owy test diagnostyczny między 24. – 28. tygodniem ciąży lub gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę.

 

U kobiet bez czynników ryzyka 75 g OGTT wykonuje się standardowo dopiero między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Test diagnostyczny obciążenia 75 g glukozy OGTT:

- jest wykonywany na czczo,
- 8 – 14 godzin od ostatniego posiłku,
- przez 3 dni przed wykonaniem testu nie należy ograniczać dotychczasowego spożycia węglowodanów.

Jak przeprowadzić test diagnostyczny obciążenia 75 g glukozy OGTT?

Test tolerancji glukozy powinien być trzypunktowy i obejmować laboratoryjne oznaczenie glukozy z krwi:
- na czczo;
- po 1 godz.od wypicia roztworu wodnego glukozy;
- po 2 godz. od wypicia roztworu wodnego glukozy.

 

Jak przygotować taki wodny roztwór glukozy? 75 g glukozy np. zakupionej w aptece rozpuścić w 250 – 300 ml letniej wody i wypić całość w ciągu 5 minut. Można taki roztwór przygotować sobie już wcześniej w domu i przelać do małej butelki, aby w poczekalni móc go sobie bez problemu wypić.

 

Niestety, wodny roztwór glukozy jest bardzo słodki, więc często panie mogą czuć po nim mdłości, a nawet doświadczyć wymiotów. Wówczas nie należy kontynuować badania, gdyż może być ono niemiarodajne.

 

Niektórzy radzą, aby dodać do roztworu kilka kropel soku z cytryny, aby choć trochę zneutralizować jego słodki smak. Czy jest to działanie odpowiednie? Nie ma na to jednoznacznej odpowiedzi, ale według mnie tych kilka kropel soku z cytryny zbyt mocno nie wpłynie na późniejsze pomiary, a tym bardziej wrażliwym pacjentkom pozwoli ukończyc badanie bez kolejnych - mniej lub bardziej udanych - powtórek.

W trakcie badania pacjentka powinna siedzieć, nie powinna przyjmować żadnego pożywienia ani palić papierosów.

 

Cukrzycę ciążową (GDM) rozpoznajemy, jeżeli przynajmniej jedna wartość pomiaru jest nieprawidłowa (2014):

- badanie na czczo:
glikemia < 92 mg/dl – wynik prawidłowy
glikemia ≥ 92 mg/dl – wynik nieprawidłowy, stwierdzona cukrzyca ciążowa (GDM)

 

- badanie po 1. godzinie:
glikemia < 180 mg/dl – wynik prawidłowy
glikemia ≥ 180 mg/dl – wynik nieprawidłowy, stwierdzona cukrzyca ciążowa (GDM)

 

- badanie po 2. godzinie:
glikemia < 153 mg/dl – wynik prawidłowy
glikemia ≥ 153 mg/dl – wynik nieprawidłowy, stwierdzona cukrzyca ciążowa (GDM)

 

Normy Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2017:

Wartości docelowe według zaleceń PTD na 2017 rok wynoszą:

na czczo i przed posiłkami 70-90 mg/dl
maksymalna glikemia w pierwszej  godzinie po rozpoczęciu posiłku < 140mg/dl
pomiędzy godziną 2.00 - 4.00  > 60mg/dl

 

Do rozpoznania cukrzycy ciążowej wystarcza jednokrotne rozpoznanie – badania OGTT nie trzeba powtarzać.

Glukoza jest głównym materiałem energetycznym dla rozwijającego się płodu. Jej zużycie przez płód wynosi około 6 mg/min/kg masy ciała i jest 2-krotnie większe niż u dorosłego człowieka. Glukoza przenika do płodu przez barierę łożyskową i jej stężenie we krwi płodu jest o 10–20 mg/dl niższe niż we krwi matki.

 

Od 20. tygodnia ciąży wydzielanie insuliny (hormonu regulującego gospodarkę węglowodanową, czyli poziom glukozy we krwi) u płodu może być stymulowane przez krążącą w jego krwi glukozę. Oznacza to, że im wyższy poziom glikemii u matki, tym więcej glukozy we krwi dziecka, a co za tym idzie więcej wydzielanej insuliny w organizmie dziecka.

Hiperinsulinizm płodu skutkuje makrosomią, czyli zwiększeniem rozmiarów ciała płodu (masa urodzeniowa z reguły przekracza 4 kg), która jest czynnikiem ryzyka powikłań położniczych.

Dlatego też głównym celem leczenia cukrzycy cięzarnych GDM jest uzyskanie prawidłowych wartosci glikemii u ciężarnej.

Jak leczyć cukrzycę ciążową GDM?

Leczenie rozpoczyna się wprowadzeniem diety. Dobową ilość kalorii w pożywieniu ustala się odpowiednio do wskaźnika BMI matki. Nieskuteczność diety, czyli nieuzyskanie normoglikemii, jest wskazaniem do intensywnej insulinoterapii.

 

Zastosowanie znajdują wtedy wstrzykiwane podskórnie krótko działające insuliny ludzkie, analogi insuliny szybko działające, oraz insuliny ludzkie o przedłużonym działaniu.

 

Przeciwwskazane są doustne leki obniżające stężenie glukozy we krwi, gdyż mogą być szkodliwe dla płodu.

 

Kontrola glikemii przez ciężarną powinna być prowadzona regularnie, przynajmniej 4 razy dziennie. Insulinoterapii zaprzestaje się po porodzie albo w 4.– 6. tygodniu połogu, w zależność od poziomu glikemii.

Czemu tak ważna jest diagnostyka w kierunku cukrzycy ciążowej GDM?

Ponieważ jej obecność wiążę się ze zwiększonym ryzykiem wystapienia wielu powikłań:

- poronienia,
- porody przedwczesne,
- ciąże obumarłe,
- wielowodzie,
- nadciśnienie tętnicze u matki,
- niewydolność łożyska/łożysko szybko „starzejące się”,
- nawracające zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu wraz z ich konsekwencjami,
- stan przedrzucawkowy i rzucawka.

U noworodków matek z cukrzycą ciążową częściej występują:

- makrosomia  
- urazy okołoporodowe,
- zwiększona umieralność okołoporodowa,
- zespół zaburzeń oddychania,
- przejściowe zaburzenia oddychania,
- hipoglikemia (obniżony poziom glukozy we krwi, dlatego pierwsze karmienie powinno odbyć się jak najszybciej po porodzie, a noworodek powinien mieć kontrolowany poziom glikemii co kilka godzin w pierwszych dobach życia),
- hipokalcemia (obniżony poziom wapnia),
- hipomagnezemia (obniżony poziom magnezu),
- policytemię (zbyt duża ilosć krwinek czerwonych we krwi),
- hiperbilirubinemia (zwiększone ryzyko żółtaczki noworodkowej),
- kardiomiopatia (różnego rodzaju zaburzenia pracy serca).

Cukrzyca unormowana i dobrze prowadzona nie stanowi istotnego zagrożenia dla przebiegu ciąży, zdrowia matki i dziecka. Niewielka regularna aktywność fizyczna jest wskazana zarówno dla ciężarnych z cukrzycą jak i tych, które na nią nie chorują. Zachęca się do korzystania ze specjalnych zestawów ćwiczeń gimnastycznych, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań. Ciężarne z GDM powinny zwrócić większą uwagę na wartości ciśnienia tętniczego krwi oraz mieć prowadzoną bardziej wnikliwą kontrolę hormonów tarczycy oraz TSH.

Jeśli chodzi o monitorowanie stanu płodu, zaleca się, aby ciężarne z cukrzycą rozpoczęły wzmożoną obserwację/liczenie ruchów płodu już po 28. tyg ciąży. Ponadto lekarz powinien pamiętać o regularnej kontroli dobrostanu dziecka za pomocą KTG i USG (ocena łożyska, przepływy naczyniowe, indeks płynu owodniowego, masa płodu, anatomia płodu), a także zalecana jest kontrola za pomocą ECHO serca płodu.

W prowadzeniu porodu u kobiety chorującej na cukrzycę naczelną zasadą jest indywidualna ocena profilu ryzyka powikłań śródporodowych i podjęcie wszelkich działań celem minimalizacji tego ryzyka. Cukrzyca niepowikłana nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, jak również do przedwczesnego ukończenia ciąży.

 

W przypadku rozpoznania nadmiernej masy płodu po ukończonym 37. tyg. ciąży (przy potwierdzonym przez USG wieku ciążowym w I trym. ciąży) należy rozważyć wcześniejsze ukończenie ciąży (próba indukcji porodu).

Jakie są ewentualne wskazania do planowego cięcia cesarskiego w ciąży z cukrzycą?

- makrosomia płodu,
- ryzyko dystocji barkowej (zaklinowania się płodu w związku z jego nadmierną masą bądź zbyt małymi wymiarami miednicy kostnej ciężarnej),
- inne wskazania położnicze,
- wskazania pozapołożnicze niezwiązane z cukrzycą.

 

W GDM po porodzie poziom glikemii u większości kobiet ulega normalizacji. Wskazane jest jednak, aby wszystkie z nich były poddane ponownemu OGTT (75g)  między 6. a 12 tyg. po porodzie, w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń tolerancji glukozy, gdyż przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka rozwoju jawnej cukrzycy w dalszych latach życia.

 

Następnie powinno się zalecić kobiece, aby badała glikemię na czczo co 2-3 lata. Przed planowaniem kolejnej ciąży powinna również wykonać OGTT (75 g).

 

 

 

2016-12-26